Lose weight, live longer?
Dois estudos publicados na NEJM mostraram redução da mortalidade na sequência de cirurgia para a obesidade ("cirurgia bariátrica"), após uma observação média de 10.9 anos (num caso; IMC maior ou igual a 34 no sexo masculino e 38 no feminino) e de 7.1 anos (no outro caso; IMC médio superior a 40).



Em editorial que acompanha os estudos, a mensagem transmitida é "Lose weight, live longer".
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O Sistema Case-Mix e outros Ajustamentos de Risco

O John's Hopkins ACG Case-Mix System é uma metodologia de ajustamento de risco ajustado aos diagnósticos. Determina o perfil de morbilidade de populações de doentes para avaliar a eficiência dos prestadores de cuidados e para pagamento aos prestadores. Os ACG's ou "adjusted clinical groups" são uma série de categorias de estado de saúde mutuamente exclusivas que são definidas por morbilidade, género e idade.

Nos anos 80 Barbara Starfield estudou a relação entre o peso das doenças e os serviços prestados e chegou à conclusão de que as crianças que usavam mais recursos do sistema de saúde não eram as que tinham uma só doença crónica mas que apresentavam múltiplas patologias, aparentemente não relacionadas.

Para testar esta hipótese, agrupou as doenças em 5 categorias discretas:
- Doenças muito auto-limitadas se tratadas apropriadamente (gripe, varicela).
- Doenças mais importantes mas também limitadas no tempo se tratadas adequadamente (fractura do colo do fémur, pneumonia).
- Doenças geralmente crónicas e que permanecem incuráveis mesmo com terapêutica médica (diabetes).
- Doenças resultantes de problemas anatómicos que geralmente não são curáveis mesmo com intervenção adequada (paralisia cerebral, escoliose).
- Condições psico-sociais (depressão).

A agregação de morbilidade é um melhor predictor de utilização de recursos do que a presença de doenças específicas. Este achado é a base do sistema ACG. Baseado no padrão das várias morbilidades, a abordagem ACG aloca cada indivíduo a um único grupo (um "ACG") que permite que se capte o efeito da associação de doença em estimativas de uso de recursos. Relaciona todos os códigos ICD-9-CM a um de 32 grupos de diagnóstico (ADG), de acordo com:

- Duração: (aguda, recorrente, crónica). Durante quanto tempo os recursos serão requeridos para abordar esta condição?
- Gravidade: (minor, major, instável). Quanto intensamente os recursos deverão ser utilizados para abordar a doença?
- Certeza diagnóstica: (sintomas versus patologias). Será necessária uma avaliação diagnóstica (sintomas) ou o foco principal será nos serviços baseados no tratamento?
- Etiologia: (infecciosa, traumática, outras). Que tipo de serviços é que vai ser providenciado?
- Cuidados especializados: (médicos, cirúrgicos, obstétricos, hematológicos, etc.). Até que ponto serão necessários cuidados especializados?

Todas as doenças, mesmo as que ainda não foram descobertas, podem ser classificadas nestas dimensões e categorizadas nestas 32 categorias. Um indivíduo é alocado em 93 categorias ACG baseado na sua combinação particular de ADG's, assim como a sua idade e sexo. Os ACG's têm uma performance até 10x superior que o ajustamento de risco por idade, sexo e geografia.

O case-mix categoriza pessoas (doentes) e não procedimentos e assim segue uma característica holística - metodologia orientada para o doente. O sistema case-mix pode ser usado para melhorar a qualidade e comparar uma medida processual (uso apropriado de testes laboratoriais, prescrições medicamentosas) ou medidas de resultados em avaliação retrospectiva. Pode ser usado para identificar doentes com necessidades especiais.

O padrão de prática de um médico (ou instituição) só pode ser comparado com o de outro depois de ajustado para o case-mix.

Pedro von Hafe
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Mais é, geralmente, melhor.
A maioria dos hospitais universitários são hospitais com grande número de doentes, sendo difícil discernir os efeitos devidos à quantidade de gestos clínicos dos efeitos devidos à coexistência com os componentes académicos. Um grande número de gestos clínicos (ao nível de um hospital ou de um médico individual) é a principal característica que afecta os resultados e a literatura que cobre este tópico é extensa.

Esta evidência teve início com a relação entre volume e resultados na cirurgia (e é só preciso pensarmos nas cirurgias de revascularização carotídea ou pancreatectomias totais em que as recomendações afirmam explicitamente que os doentes só podem ser operados em centros e por médicos com um determinado volume/ano) e agora estende-se até aos problemas médicos, incluindo oncologia.

Em praticamente todas as áreas estudadas, mais é melhor. Os hospitais que realizam mais frequentemente um determinado procedimento têm melhores resultados, especialmente se o procedimento está relacionado com altas taxas de mortalidade. Os mesmos indícios são claros para o enfarte agudo do miocárdio e o trauma, por exemplo. Relativamente a diferenças entre subespecialista/não-especialista, os resultados são inconsistentes.

Na ausência de informação de resultados (outcomes) ou de procedimentos, a informação sobre o volume é provavelmente um indicador que poderá ser dotado de alguma utilidade.

Pedro von Hafe
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Avaliação processual de qualidade.
Um sistema muito interessante de avaliação processual de qualidade é o chamado RAND system que avalia condições agudas ou crónicas que representam as principais causas de doença, morte e utilização de recursos em cada grupo etário, assim como cuidados preventivos relacionados com essas causas.

Inclui indicadores de qualidade para todas as fases de cuidados ou funções dos médicos: rastreio, diagnóstico, tratamento e seguimento, prevenção. Avalia potenciais problemas como o sobre- ou sub-uso de processos-chave.

Escolhe medidas processuais como indicadores (não necessitam de ajustamento de risco).
- O que está a ser feito (tipo de cuidado): para doença crónica, aguda, prevenção.
- Porque está a ser feito (função): tratamento, diagnóstico, rastreio, seguimento.
- Como está a ser fornecido (modo): história, encontro, testes, medicação, cirurgia, aconselhamento, imunização.
-Natureza do problema de qualidade: sobre ou sub-uso.

Alguns exemplos das muitas variáveis discriminadoras em patologias seleccionadas:

Asma (25 indicadores)
- Uso de agentes de longa duração para doentes com uso frequente de agonistas beta de curta duração. (sub-uso) (terapêutica)
- Uso de corticóides inalados para doentes a receber corticóides sistémicos a longo prazo. (sub-uso) (terapêutica)
Doença cerebrovascular (10 indicadores)
- Uso de antiplaquetários para AIT ou AVC não cardíaco. (sub-uso) (terapêutica)
- Doppler carotídeo para doença cerebrovascular ou AIT. (sub-uso) (diagnóstico)
Insuficiência cardíaca (36 indicadores)
- FE antes da terapêutica. (sub-uso) (diagnóstico)
- IECA's se FE menor que 40.(sub-uso) (terapêutica)
Doença coronária (37 indicadores)
- Aconselhamento de abstinência tabágica. (sub-uso) (terapêutica)
Diabetes (13 indicadores)
- Aconselhamento de dieta e exercício. (sub-uso) (terapêutica)
- IECA para doentes com proteinúria. (sub-uso) (terapêutica)
Dislipidemia (7 indicadores)
- Tratamento LDL>100 mg/dl na doença coronária.(sub-uso) (terapêutica)
Hipertensão arterial (27 indicadores)
- Mudança de terapêutica quando pressão arterial não controlada.(sub-uso) (terapêutica)
Cuidados preventivos (38 indicadores)
- Rastreio de problemas com o álcool. (sub-uso) (rastreio)
- Vacinação antigripal >65 anos.(sub-uso) (terapêutica)

É claro que nesta avaliação é necessário ter em conta as contra-indicações e outros potenciais modificadores de decisão. Por exemplo para os bloqueadores beta na insuficiência cardíaca pode haver contra-indicações que impeçam o seu uso e portanto a sua não prescrição não é falta de qualidade mas sim o contrário. É importante o registo pelo médico de que a medicação foi considerada mas não pôde ser utilizada.

Nesta avaliação pode haver tanto falsos-negativos (medicar na consulta e não registar, aconselhar abstinência tabágica e não escrever no processo) como falsos-positivos (registar procedimentos que não se realizaram, nomeadamente no exame físico). Por exemplo, num estudo só 15% tinham registo de vacina anti-gripal mas 85% dos doentes (na entrevista) tinham-na feito.

A avaliação da qualidade num estudo realizado nos EUA utilizando este sistema foi publicado em 2003 no NEJM (Volume 348: 2635-2645), e concluiu pela frequente não aderência aos processos recomendados.

Pedro von Hafe
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Qualidade dos cuidados de saúde.
A qualidade dos cuidados de saúde pode ser avaliada com base na estrutura, processos ou resultados.

Dados estruturais são características dos médicos e dos hospitais (por exemplo, a especialidade de um médico ou a forma de gestão de um hospital, serviços de apoio, serviços hoteleiros, equipamento, pessoal, rácio enfermeiros/doentes, presença de internista nas unidades de cuidados intensivos nas 24h).

Os dados processuais são o resultado da interacção entre um médico e um doente (por exemplo, os testes pedidos, medicações prescritas segundo as boas normas).

Os dados relativos a resultados referem-se ao estado de saúde subsequente dos doentes (por exemplo, melhoria dos sintomas ou mortalidade, satisfação dos doentes ou familiares).

Para os critérios baseados em dados estruturais ou processuais serem credíveis, tem de se demonstrar que as variações no atributo que eles medem levam a diferenças nos resultados. Para que os critérios de resultados (outcomes) sejam fiáveis tem de se provar que as diferenças nos resultados se originam em alterações nos processos dos cuidados sob o controlo dos profissionais.

O problema das medidas de resultados (mortalidade, tempos de internamento, etc.) é que as diferenças nesses resultados podem ser resultado de factores que não estão sob controlo dos profissionais, tal como diferenças nas características dos doentes ou diferenças socio-económicas, por exemplo. Para muitas doenças crónicas o tempo que medeia entre a realização de processos-chave de cuidados e o resultado obtido pode ser muito longo. Um diabético com glicemias mal controladas pode não sofrer de retinopatia ou entrar em diálise por 10 a 20 anos. No entanto, pode-se determinar se esse doente está a fazer a monitorização adequada (medida processual).

Os dados processuais são geralmente mais sensíveis para a medição de qualidade do que os dados de resultados, pois um mau resultado não ocorre sempre que há menor qualidade na prestação dos cuidados.

Os dados processuais podem resultar de critérios processuais explícitos. Por exemplo, ao avaliar a qualidade dos cuidados prestados a um diabético, podemos avaliar se realizou fundoscopia anual por oftalmologista, ou se os pés do doente foram avaliados por um profissional. O resultado é expresso pela proporção de critérios que foram realizados. Também podem ser usados critérios explícitos "a priori" de forma a determinar se os resultados observados na prestação de cuidados são consistentes com os resultados previstos por um modelo que foi validado por evidência científica e juízo clínico. Por exemplo: numa população de diabéticos tipo 2 e características clínicas específicas, quais são os resultados esperados a 1 ano como resultados excelentes, médios ou maus? Pode-se prever que, com cuidados excelentes, 95% dos doentes tenham HgbA1c normal e 80% estejam dentro do seu peso normal. Com cuidados médios estas proporções serão de 75% e 50% respectivamente. Estas expectativas são então comparadas com os resultados obtidos.

Defendo que a avaliação de qualidade deve depender muito mais de dados processuais do que de dados de resultados.

Pedro von Hafe
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Value for patients, segundo Porter e Teisberg.
Após a publicação, em 2006, do livro "Redefining Health Care", M.E. Porter e E.O. Teisberg resumem o corpo central da sua argumentação no artigo "How physicians can change the future of health care", publicado em Março de 2006 no JAMA.

Partindo da análise do sistema de saúde dos E.U.A., que consideram funcionar deficientemente, Porter e Teisberg apresentam o seu argumento central – de que é necessária concorrência no sector, mas orientada para o aumento do "value for patients" - "more customer benefit per dollar spent".

Para os autores, "Patients…want good health outcomes, not more office visits, more procedures or more tests".

Para o efeito, a sua proposta passa por mais dois aspectos. "Organize around medical conditions and care cycles", com a integração dos vários aspectos da abordagem do doente. "Measure results", aspecto que os autores consideram ser um objectivo mais apropriado do que a mera avaliação dos processos utilizados. Os autores defendem ainda que "the best way to reduce costs is to improve outcomes".

Os autores aproveitam o ensejo para fazer a crítica do que designam como "False solutions", muito embora reconheçam que a alternativa "contains some truth", sendo tais soluções, as seguintes: "single payer", "consumer-driven health care", "pay for performance", "integrated payer-provider systems".

A conclusão do trabalho é, sem dúvida, poderosa. "In the economy at large, competition on value underlies the wealth of nations. It can transform the health of nations as well".

Porter M.E., Teisberg E.O. How Physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297: 1103- 1111.
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Cox-2 - V
Artigo/ article de/by H Jick et al. em/in Pharmacotherapy.

"Extensive use of rofecoxib, celecoxib, and diclofenac increases the risk of acute myocardial infarction, but similar use of ibuprofen and naproxen does not."
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